ماهو علاج تمزق الغضروف الهلالي الانسي ؟
الغضاريف الهلالية
في كل ركبة يوجد غضروفان هلاليان غضروف هلالي انسي وغضروف هلالي وحشي , الغضروف عبارة عن
نسيج غضروفي قاسي ذو شكل هلالي يتموضع بين عظمي الفخذ والظنبوب سطحه العلوي مقعر يتوافق مع
اللقمتين الفخذيتين ويعطي عمق للمفصل وظيفته امتصاص كل أنواع الضغوط والصدمات الواقعة على الركبة
وأيضا شكله التشريحي يساهم في ثبات مفصل الركبة .
ولكل من الغضروف الوحشي والأنسي خصائصه:
الغضروف الهلالي الإنسي: نصف دائري بشكل C طوله 3,5 سم وليس متناظرا. من الأمام أضيق من الخلف
ومحيطيا الغضروف يلتصق بشكل كامل مع المحفظة ومن الوسط يلتصق مع الألياف العميق للرباط الجانبي
الأنسي وأيضا يرتبط مع الظنبوب بأربطة تسمى الأربطة الغضروفية الظنبوبية meniscotibial ligaments
والقرن الخلفي للغضروف الإنسي يرتكز بمنطقة تقع أمام الرباط المتصالب الخلفي بينما ارتكاز القرن الأمامي
للغضروف الإنسي
يتوزع على منطقة من 6-8 ملم أمام الرباط المتصالب الأمامي (ACL) بعض الألياف الأمامية ترتكز على
الحافة الاماميه للسطح المفصلي للظنبوب و بعض الألياف الخلفية للقرن الأمامي تلتصق مع الرباط الغضروفي
المعترض الذي يرتبط بالغضروف الوحشي .
الغضروف الوحشي تقريبا دائري بشكل O ويغطي مساحة كبيرة من الطبق الظنبوبي الوحشي( أكثر من
الغضروف الأنسي ) طوله أقل قليلا من الغضروف الأنسي يلتحم بالمحيط مع المحفظة ما عدا بالوسط بمكان
الرباط الشظوي POPLITEALولا يلتصق بالرباط الجانبي الوحشي ولكن مع الاربطه الغضروفية الظنبوبيه .
الارتكاز الخلفي للقرن الخلفي يكون أمام ارتكاز القرن الخلفي للغضروف الهلالي الأنسي والارتكاز الأمامي
يكون أمام النتوء الظنبوبي الأمامي قرب ارتكاز الرباط المتصالب الأمامي.
بالرغم من هذه الارتباطات للغضاريف فإنها متحركة. الأنسي يتحرك بمقدار 5 ملم بينما الوحشي بمقدار 10
ملم, القرن الأمامي أكثر حركة من القرن الخلفي, وهذه الحركة بالغضاريف ضرورية لمرونة وحركة المفصل.
التشريح النسيجي للغضروف
يتكون من نسيج كثيف ليفي غضروفي من ألياف من الكولاجين وخلايا ليفية وخلايا غضروفية وهذه الخلايا
تشكل النسيج الغضروفي الليفي .
الكولاجين يشكل 75% من الغضروف وهذه الألياف تتشكل بطريقه تعطي متانة للغضروف, النسيج
الغضروفي غالبا عديم الأوعية ويعتمد على الارتشاح السلبي, وميكانيكية الضخ لتغذية الخلايا الليفية من
السائل المفصلي, القرن الأمامي و الخلفي تغذيتهم العصبية أكثر من بقية الغضروف.
الغضاريف لها خصائصها المميزة ودراسة تشريح الغضاريف ضروري لفهم وظيفتها.بامتصاص الضغوط
الواقعة على الركبة وبثبات المفصل ومرونته وبمنعكسات المفصل والوظيفة الرئيسية هي امتصاص الضغوط
(50% من الضغط الواقع على الركبة أثناء البسط تمتص من الغضاريف بينما أكثر من 85% من الضغط
الواقع على الركبة أثناء العطف تمتص من الغضاريف .
الضغوط والقوة الواقعة على الركبة تتوزع على مساحة واسعة بواسطة الغضاريف مما يقلل الأذى للسطوح
المفصلية
تصنيف التمزقات :
1-طولانيه
2
-أفقيه
3
-مائلة
4
- معقدة
تشكل الأذية الغضروفيه للسطح المفصلي 24%( تكون منها52% منطقة الإنسية 29% داغصية 19% منطقة
وحشية)
تمزق غضروفي انسي 76%
تمزق غضروفي وحشي 20 %
تمزق غضروفي أنسي وحشي 4%
وتمزق الغضروف لايؤثر على ثبات الركبة وإنما استئصال الغضروف كاملا يؤثر على ثبات الركبة ويؤدي
إلى التهاب مفصل تنكسي للركبة بعد عدة سنوات على استئصاله.
تمزق الغضروف الهلالي الإنسي أكثر شيوعا من التمزق الوحشي .
من أكثر الإصابات شيوعا عند الرياضيين 60 إصابة لكل 100,000 مواطن
الإصابة أكثر شيوعا عند الرجال من النساء بنسبة 2,5 -1
تصنيف التمزقات الغضروفية
1
- تمزق الغضاريف الهلالية رضية المنشأ لركبة ثابتة أو غير ثابتة .
2
- تمزقات الغضاريف الهلالية غير رضية (تنكسيه)
تمزقات الغضاريف الهلالية الرضية
1
- تمزقات على ركبة ثابتة
2
- تمزقات على ركبة ثابتة
تمزقات رضية على ركبه ثابتة
الرضوض المسببة لتمزق الغضروفي الهلالي تكون مختلفة بالشدة وقد تكون مباشرة أو غير مباشرة وغالبا غير
مباشرة أثناء ممارسة الرياضة في معظم الألعاب (ألعاب الكرات وخاصة كرة القدم والألعاب القتالية وخاصة
الجو دو وفي العاب القوى....)
وأيضا ممكن أن يحدث التمزق للغضروف بوضعية القرفصاء والنهوض من هذه الوضعية وخاصة أذا كانت
بشكل عنيف وفي تمزقات الغضاريف نشاهد جميع أنواع التمزقات وهذا يعتمد على ميكانيكية الإصابة فقد يكون
التمزق أفقيا أو عموديا للغضروف وقد يكون تمزق صغير لايتجاوزه عدة مليمترات وقد يكون تمزق كامل
للغضروف وغالبا يحدث التمزق بالقرن الخلفي للغضروف ولكن يمكن أن يحدث بأي جزء منه.
تمزقات غضروفية على الركبة غير ثابتة.
يكون التمزق للغضروف مترافق غالبا لتمزق بالرباط المتصالب الأمامي ونادرا للرباط المتصالب الخلفي أو
يترافق مع تمزق الأربطة الجانبية
وهذا يجعلنا إن نفكر دائما أمام أي تمزق للغضروف رضي المنشأ باحتمال وجود تمزق رباط متصالب أمامي
وللتشخيص يجب :
التفكير بالرضوض غير المباشرة للركبة
من خلال استجواب المريض عن ظروف يمكن أن تسبب تمزق الرباط المتصالب الأمامي والركبة بوضعية
الدوران والقدم ثابتة , سماع صوت ضمن الركبة أثناء الرض ,شعور عدم ثبات الركبة .
من خلال فحص المريض وخاصة الفحص الديناميكي للركبة وخاصة ايجابية علامة لإكمان وعلامة الجار ور .
من خلال التصوير الشعاعي ( IRM)
تمزقات غضروفية غير رضية تنكسيه
هذه التمزقات الغضروفية تشخص بدون وجود قصة مرضية. ولكن يمكن أن نتجاهل تشخيص تمزق
غضروف بدون وجود رض بالرغم من حدوث ذلك . ويجب أن نفكر بذلك دائما عند مريض متقدم بالسن
يشعر بآلام بالركبة ببدايتها تدريجيا وتخف الآلام أحيانا ويشتد أحيانا أخرى وهكذا وأحيانا نتأكد من
التشخيص بإجراء(IRM)
ويمكن أن تترافق هذه التمزقات مع اعتلال غضروفي للسطح المفصلي الفخذي والظنبوبي (تنكس) والتشخيص
يتم خاصة عند إجراء عملية بالتنظير .
حالات خاصة للغضروف الوحشي
يمكن أن يصاب الغضروف الوحشي بكيسة أو ممكن أن يكون قرصي
كيسة الغضروف الوحشي :
تشكل كيسة على حافة الغضروف ذو محتوى جيلا تيني وهي كيسة سليمة وتكون مسببه لألام وحشية للركبة
وأحيانا تسبب تورم تحت الجلد.
غضروف قرصي وحشي DISCOID
عبارة عن غضروف قرصي الشكل بدلا من الشكل الهلالي الطبيعي ويغطي سطح المفصلي الظنبوبي
الوحشي ويكون هذا الغضروف أكثر هشاشة وأكثر عرضة للتمزق من الغضروف الهلالي وخاصة عند
الأطفال .
التشخيص : كيف نشخص الإصابة
التشخيص غالبا سريريا (أعراض فحص سريري)
وشعاعيا وأما التنظير فيكون للعلاج ونادرا للتشخيص .
الألم : الألم مفصلي يختلف شدته فقد يكون الم بسيط عبارة عن انزعاج ببعض الوضعيات للركبة وخاصة
القرفصاء أو أثناء المشي أو أثناء ممارسة الرياضة وقد يكون الالم شديد يمنع المريض من الرياضة والعمل
ويؤدي إلى عجز وظيفي والى عرج.
الانصباب المفصلي : قد يوجد انصباب مفصلي ولكن نادر
العجز الوظيفي :
أذا كانت الاصابه رضية والرض شديد والتمزق كبير يمكن أن يؤدي إلى عجز وظيفي نتيجة الالم أو حجم
الانصباب أو الانعقال المفصلي .
الانعقال المفصلي
عبارة عن عدم القدرة على بسط الركبة وتوقفها بوضعية العطف وعدم القدرة على المشي وهي علامة تشخيص
تؤكد الإصابة ولكنها نادرة وهذا الانعقال يحدث غالبا أثناء ممارسة الرياضة ولكن ممكن حدوثه الانعقال أثناء
النهوض من وضعية القرفصاء . والانعقال المفصلي يحدث نتيجة تحرك الجزء المتمزق من الغضروف من
مكانه داخل الركبة وعدم ارتداده لمكانه فيؤدي للانعقال فإذا كانت لفترة قصيرة أي يستطيع المريض نفسه
بحركة ما أن يعيد الغضروف المتمزق لوضيعة الطبيعي أو لايرتد لمكانه و العلاج التنظيري يكون اسعافيا.
التشخيص الشعاعي
التصوير الرنين المغناطيسي وغالبا يؤكد التشخيص ولكن هناك نسبة خطأ تزيد أو تنقص حسب خبرة الشعاعي.
المعالجة
بالتنظير نقوم بتأكيد التشخيص ونفي وجود اصابات مرافقة وعلاج التمزق وذلك باستئصال جزئي للغضروف
أي استئصال فقط المنطقة المصابة إذا وجد انقلاع للغضروف نقوم بخياطة الغضروف على ارتكازه.
خياطة التمزق الغضروفي ممكنه في بعض الإصابات.
نتائج استئصال الغضروف
النتائج تعتمد كثير على وجود أو عدم وجود اصابات أخرى داخل الركبة
ونتائج علاج تمزق الغضروف الهلالي بدون أصابه مرافقة هي نتائج ممتازة , غالبا اختفاء الألم والانعقال
المفصلي والعودة إلى الرياضة خلال أيام .
نتائج علاج تمزق الغضروف الهلالي مع إصابة رباط متصالب أمامي يمكن أن تخفف الألم ولكن عدم علاج
تمزق الرباط يؤدي إلى زيادة عدم ثبات الركبة والى تمزقات ناكسة للغضاريف .
نتائج علاج تمزق غضروف هلالي مع اعتلال السطح المفصلي يختفي الألم والانعقال الناجم عن التمزق ولكن
يستمر الألم الناتج عن اعتلال السطح الغضروفي المفصلي .
أثناء العمل الجراحي التنظيري يتم تثقيب و تجريف منطقة الاعتلال , وبعد العمل الجراحي يتم اجراء حقن
مفصلية مرممه وإذا كان التنكس شديد للركبة يكون العلاج بزرع المفصل الصناعي أو بالعلاج الجراحي
المحافظ خزع أعلى الظنبوب
متى نجري العمل الجراحي :
تمزق الغضروف هو تمزق نهائي ولا يمكن التئامه عفويا وبما أن الأعراض السريرية الناجمة عن هذا التمزق
مختلفة ومتباينة فان العلاج الجراحي بالتنظير مستتطب في معظم الحالات ولكن إذا كانت الأعراض بسيطة أي
عبارة عن انزعاج بسيط في بعض الوضعيات يمكن عدم أجراء الجراحة والانتظار