حلم حياتي
2012- 4- 10, 01:35 AM
سلاااام
الي تقدر تعبي استبيان مطلووب للجغرافيا الطبيه والتسليم السبت:000:
ملحق استيان خاص بمرضى فقر الدم المنجلي لمعرفة الخصائص الاجتماعية والاقتصاديه (1433هـ)
اسم المستشفى: اسم المركز:
الحي الذي يقع بة المستشفى او المركز:
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــ
اولا: الخصائص الاجتماعية:-
1) العمر 2)الجنسية
3)الحالة الزوجية:
1-لم يتزوج 2-متزوج 3-مطلق 4-ارمل
4)عدد أفراد الاسرة 5)مكان الاقامة
6)التحصيل الدراسي:
1- امي 2- ابتدائي 3-متوسط 4-ثانوي 5-جامعي 6-فوق الجامعي
ثانيا:الحالة الاقتصادية:
7)المهنة
8)الحي الذي تسكن فية
9)ملكية السكن:
1-ملك 2-مستاجر 3- غير ذلك
10)نوعية السكن:
1-فيلا 2-شقة 3-بيت شعبي 4-غير ذلك
11)عدد غرف المسكن
12)متوسط الدخل:
13)وعية وسيلة المواصلات للوصول الى المستشفى او المركز:
1-سيارة خاصة 2-سيارة مستعارة 3-سيارة اجرة 4-حافلة(اتوبيس) 5- غير ذلك
14)هل معك مرافق: 1-نعم 2- لا
حدد نوع القرابة"للمرافق":
ثالثا:الخصائص الصحية:-
15)متى اتضح انك مصاب بفقر الدم المنجلي؟
16)هل لديك امراض اخرى غير فقر الدم المنجلي؟ 1-نعم 2- لا
17)اذا كانت الاجابة بنعم فما هو المرض:
18)كم عدد افراد اسرتك التي تعاني من فقر الدم المنجلي:
19)ماعدد تغيبك شهريا في حالة كونك طالب او موظف:
20)في حالة الحاجة لنقل الدم كم تجتاج لذلك شهريا:
21)اين تتم عملية نقل الدم: 1- مستشفى خاص 2-مستشفى حكومي
22)كم تقدر تكلفة نقل الدم:
23)هل هناك تكاليف اخرى فضلا اذكرها:
24)هل هناك اعانة شهريه من الدولة بسبب هذا المرض:
اذا كانت الاجابة بنعم مامقدارها:
25) هل سبق وان تم تنويمك في المستشفى : 1- نعم 2- لا
اذا كانت الاجابة بنعم هل كان في : 1- مستشفى خاص 2- مستشفى حكومي
26)ماعدد الايام خلال الشهر:
27)اذا كانت في مستشفى خاص كم تكلفك الليلة الواحدة:
مع الشكر والتقدير لتعاونكم:004:
الي تقدر تعبي استبيان مطلووب للجغرافيا الطبيه والتسليم السبت:000:
ملحق استيان خاص بمرضى فقر الدم المنجلي لمعرفة الخصائص الاجتماعية والاقتصاديه (1433هـ)
اسم المستشفى: اسم المركز:
الحي الذي يقع بة المستشفى او المركز:
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــ
اولا: الخصائص الاجتماعية:-
1) العمر 2)الجنسية
3)الحالة الزوجية:
1-لم يتزوج 2-متزوج 3-مطلق 4-ارمل
4)عدد أفراد الاسرة 5)مكان الاقامة
6)التحصيل الدراسي:
1- امي 2- ابتدائي 3-متوسط 4-ثانوي 5-جامعي 6-فوق الجامعي
ثانيا:الحالة الاقتصادية:
7)المهنة
8)الحي الذي تسكن فية
9)ملكية السكن:
1-ملك 2-مستاجر 3- غير ذلك
10)نوعية السكن:
1-فيلا 2-شقة 3-بيت شعبي 4-غير ذلك
11)عدد غرف المسكن
12)متوسط الدخل:
13)وعية وسيلة المواصلات للوصول الى المستشفى او المركز:
1-سيارة خاصة 2-سيارة مستعارة 3-سيارة اجرة 4-حافلة(اتوبيس) 5- غير ذلك
14)هل معك مرافق: 1-نعم 2- لا
حدد نوع القرابة"للمرافق":
ثالثا:الخصائص الصحية:-
15)متى اتضح انك مصاب بفقر الدم المنجلي؟
16)هل لديك امراض اخرى غير فقر الدم المنجلي؟ 1-نعم 2- لا
17)اذا كانت الاجابة بنعم فما هو المرض:
18)كم عدد افراد اسرتك التي تعاني من فقر الدم المنجلي:
19)ماعدد تغيبك شهريا في حالة كونك طالب او موظف:
20)في حالة الحاجة لنقل الدم كم تجتاج لذلك شهريا:
21)اين تتم عملية نقل الدم: 1- مستشفى خاص 2-مستشفى حكومي
22)كم تقدر تكلفة نقل الدم:
23)هل هناك تكاليف اخرى فضلا اذكرها:
24)هل هناك اعانة شهريه من الدولة بسبب هذا المرض:
اذا كانت الاجابة بنعم مامقدارها:
25) هل سبق وان تم تنويمك في المستشفى : 1- نعم 2- لا
اذا كانت الاجابة بنعم هل كان في : 1- مستشفى خاص 2- مستشفى حكومي
26)ماعدد الايام خلال الشهر:
27)اذا كانت في مستشفى خاص كم تكلفك الليلة الواحدة:
مع الشكر والتقدير لتعاونكم:004: