نموذج رقم ( 1 ) استمارة تخرج
عمادة القبول والتسجيـل
الرقم :................................................. ....التاريخ : .................................................. ..المرفقات :...................................
البيانات التعليمية :
الرقم الجامعي :................................. السجل المدني : ●●●●●●●●●●
الكليـــــــــــــة :........................................... التخصص : ......................................
الساعات المكتسبـة :................................... الساعات المسجلة في الفصل الحالي :...............................
فصل التخرج (حدد) : £ الأول £ الثاني £ الصيف للعام الجامعي :..........14/..........14هـ
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــ
البيانات الشخصية : ( حسب بطاقة الأحوال المدنية أو دفتر العائلة (يلزم إرفاق صورة) )
أولاً: اللغة العربية: الاسم الأول اسم الأب اسم الجد الفخذ(إن وجد) العائلة
الاسم رباعي :......................... ................... ...................... ........................ ......................
الجنسية : ….…….…….……..…محل الميلاد : …….….…….……..…تاريخ الميلاد :…….….……/…….……/……..…
ثانيـاً: اللغة الإنجليزية: ) حسب جواز السفر (يلزم إرفاق صورة) ) ENGLISH:
الاسم رباعي : …….….…….…….…...................................... .................….…..… Full Name: .
محل الميلاد : …….….…….…….…...................................... ...........….……..… Place Of Birth:
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــ
العناوين (العنوان الدائم):
الدولــة: .................................................. .................................................
المدينة:................................. ص ب:.......................... الرمز البريـــدي:....................
هاتف المنزل:...........................الجوال:......... ..................رقم اتصال بديل:....................
البريد الإلكتروني:
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــ
£ تم أرفاق صورة من جواز السفر £ لا يوجد جواز سفر
وبهذا أقر بصحة البيـــــــانات المدونة أعلاه أنا الطالب :
…………………………………………………..……………………………………………...…………
التاريخ: / / 14هـ التوقيع:..............................