نموذج رقم ( 1 ) استمارة تخرج
عمادة القبول والتسجيـل
الرقم :................................................. ....التاريخ : .............29/2/1434.......................................المرفقا ت :...................................
البيانات التعليمية :
الرقم الجامعي :.................................2100000 السجل المدني :10000000¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨
الكليـــــــــــــة :.........التربيه.................................. التخصص :...التعليم الخاص- اعاقه عقليه...................................
الساعات المكتسبـة :.............................118......الساعات المسجلة في الفصل الحالي :.......8 طبعا للي ماشي ع الخطه........................
فصل التخرج (حدد) : *£ الأول £ الثاني £ الصيف للعام الجامعي :.....34.....14/.........35.14هـ
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــ
البيانات الشخصية :( حسب بطاقة الأحوال المدنية أو دفتر العائلة (يلزم إرفاق صورة) )
أولاً: اللغة العربية:الاسم الأول اسم الأب اسم الجد الفخذ(إن وجد) العائلة
الاسم رباعي :........طالب.............. ............انتساب... ........?.......... جامعة .... .......?.......الملك فيصل.......... ...............ع.......
الجنسية : ….…….…….سعودي……..…محل الميلاد :…….….عضاضه……؟.……..…تاريخ الميلاد :…1….…7.……/……1394.……/……..…
ثانيـاً: اللغة الإنجليزية: ) حسب جواز السفر (يلزم إرفاق صورة) )ENGLISH:
الاسم رباعي : …….….…….…….….....................A M A مثال.............الاسم باللغه الانجليزيه كامل.....................….…..…Full Name: .
محل الميلاد : …….….…….…ODADA….….؟................................................….……..…Place Of Birth:
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــ
العناوين (العنوان الدائم):
الدولــة:..............المملكه العربيه السعوديه.......................................... ...........................................
المدينة:..........الرياض مثلا....................... ص ب:............؟.............. الرمز البريـــدي:.....؟...............
هاتف المنزل:.....؟......................الجوال:..........سر.................رقم اتصال بديل:....................
البريد الإلكتروني: HOTMIL.COM مثال
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــ
£ تم أرفاق صورة من جواز السفر £ لا يوجد جواز سفر
وبهذا أقر بصحة البيـــــــانات المدونة أعلاه أنا الطالب :
…………………………………………………..……………………………………………...…………
التاريخ: / / 14هـ التوقيع:..............................