|
صبايا الي عندها انيميا منجليه او تعرف احد عنده ابيها تعبي استبيان
سلاااام
الي تقدر تعبي استبيان مطلووب للجغرافيا الطبيه والتسليم السبت
ملحق استيان خاص بمرضى فقر الدم المنجلي لمعرفة الخصائص الاجتماعية والاقتصاديه (1433هـ)
اسم المستشفى: اسم المركز:
الحي الذي يقع بة المستشفى او المركز:
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــ
اولا: الخصائص الاجتماعية:-
1) العمر 2)الجنسية
3)الحالة الزوجية:
1-لم يتزوج 2-متزوج 3-مطلق 4-ارمل
4)عدد أفراد الاسرة 5)مكان الاقامة
6)التحصيل الدراسي:
1- امي 2- ابتدائي 3-متوسط 4-ثانوي 5-جامعي 6-فوق الجامعي
ثانيا:الحالة الاقتصادية:
7)المهنة
8)الحي الذي تسكن فية
9)ملكية السكن:
1-ملك 2-مستاجر 3- غير ذلك
10)نوعية السكن:
1-فيلا 2-شقة 3-بيت شعبي 4-غير ذلك
11)عدد غرف المسكن
12)متوسط الدخل:
13)وعية وسيلة المواصلات للوصول الى المستشفى او المركز:
1-سيارة خاصة 2-سيارة مستعارة 3-سيارة اجرة 4-حافلة(اتوبيس) 5- غير ذلك
14)هل معك مرافق: 1-نعم 2- لا
حدد نوع القرابة"للمرافق":
ثالثا:الخصائص الصحية:-
15)متى اتضح انك مصاب بفقر الدم المنجلي؟
16)هل لديك امراض اخرى غير فقر الدم المنجلي؟ 1-نعم 2- لا
17)اذا كانت الاجابة بنعم فما هو المرض:
18)كم عدد افراد اسرتك التي تعاني من فقر الدم المنجلي:
19)ماعدد تغيبك شهريا في حالة كونك طالب او موظف:
20)في حالة الحاجة لنقل الدم كم تجتاج لذلك شهريا:
21)اين تتم عملية نقل الدم: 1- مستشفى خاص 2-مستشفى حكومي
22)كم تقدر تكلفة نقل الدم:
23)هل هناك تكاليف اخرى فضلا اذكرها:
24)هل هناك اعانة شهريه من الدولة بسبب هذا المرض:
اذا كانت الاجابة بنعم مامقدارها:
25) هل سبق وان تم تنويمك في المستشفى : 1- نعم 2- لا
اذا كانت الاجابة بنعم هل كان في : 1- مستشفى خاص 2- مستشفى حكومي
26)ماعدد الايام خلال الشهر:
27)اذا كانت في مستشفى خاص كم تكلفك الليلة الواحدة:
مع الشكر والتقدير لتعاونكم
التعديل الأخير تم بواسطة حلم حياتي ; 2012- 4- 10 الساعة 01:36 AM
|